Директору Муниципального казенного общеобразовательного
учреждения Средняя общеобразовательная школа п. Черный Порог
_______________________________________________________
от_________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (мою дочь): ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
дата рождения ребенка: ____________________________________________________________________
адрес места жительства и (или) адрес пребывания ребенка: ______________________________________
_______________________________________________________________
на обучение в ___________ класс.
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать (законный представитель) ребенка:
Отец (законный представитель) ребенка:
_______________________________________
_______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
адрес места жительства и (или) адрес пребывания
адрес места жительства и (или) адрес пребывания
_______________________________________
_______________________________________
адрес(а) электронной почты, контактный(е) телефон(ы)
(при наличии)
адрес(а) электронной почты, контактный(е) телефон(ы)
(при наличии)
Наличие
права
первоочередного
или
преимущественного
приема
_________________________________ (есть, нет)
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) создания
для моего ребенка специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с
ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (при наличии) или ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной
программой реабилитации ________________________________ (есть, нет).
Согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе) ________________
_______________________________
подпись матери (законного представителя) ребенка
_________________________________
подпись отца (законного представителя) ребенка
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов
Российской Федерации или на иностранном языке): _________________________________
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на
изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как
родного языка) _________________________________________
Государственный язык республики Российской Федерации (в случае предоставления
общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики
Российской Федерации): _____________________________
_______________________________
подпись матери (законного представителя) ребенка
_________________________________
подпись отца (законного представителя) ребенка
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и
обязанностями обучающихся ознакомлен(а)
_______________________________
подпись матери (законного представителя) ребенка
_________________________________
подпись отца (законного представителя) ребенка
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ даю свое согласие на обработку своих
персональных данных и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации
_______________________________
подпись матери (законного представителя) ребенка
Дата __________________
_________________________________
подпись отца (законного представителя) ребенка
Подпись заявителя ________________
